Intakeformulier PowerMama Programma (zwanger) Voornaam Achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Email Thuissituatie Gehuwd Samenwonend Alleenstaand Thuiswonend Anders Hoeveel weken ben je nu zwanger? Wat is je uitgerekende datum? Is dit je eerste zwangerschap? Ja Nee Hoe verliepen je vorige zwangerschappen? (indien van toepassing ) Waar ben je bevallen? (indien van toepassing) Thuis Ziekenhuis Heb je tijdens de bevalling ingrepen gehad (kruis aan wat van toepassing is) N.v.t Ingeleid Knip Ingescheurd Fors mee drukken bij persen Vacuümpomp Tangverlossing Keizersnede (gepland) Keizersnede (spoed) Anders Hoe is je herstel verlopen? Heb je lang na de bevalling last gehouden van klachten Hoe verloopt je huidige zwangerschap tot nu toe? Heb je nu klachten tijdens de zwangerschap en/of zijn er bijzonderheden bij de zwangerschapscontroles? Zo ja, zijn de onderstaande bijzonderheden en/of klachten op jou van toepassing? N.v.t Hartafwijking Hoge bloeddruk Bloedarmoede Schildklierafwijking Weinig actief bewegen Extreem ondergewicht Voorliggende placenta Groeiachterstand baby Vroegtijdige weeën Diabetes mellitus(suikerziekte) Rug/en of Bekkenpijn Vroegtijdige geboorte Meerlingzwangerschap Extreme gewichtstoename Incontinentie Probleem baarmoedermond Veelvuldig harde buiken Gebroken vliezen Anders Gebruik je medicijnen. Zo ja, welke en waarvoor? Heb je wel eens een operatie ondergaan. Zo ja, waarvoor en waar? Sport je nu op dit moment? Als je op het moment sport, hoe vaak sport je nu? Regelmatig Tijdens de zwangerschap niet meer Allang niet meer Welke sport(en) doe of deed je? Heb je wel eens andere vormen van zwangerschapsbegeleiding gedaan. Zo ja, welke? Waarom heb je gekozen voor het PowerMama Programma en wat verwacht je ervan? Kruis aan wat van toepassing is meerdere antwoorden mogelijk Verbeteren uithoudingsvermogen Trainen onder professionele begeleiding Ter voorkoming van klachten(preventie) Meer bewegen Ontspanning Anders Heb je overleg gehad met je begeleidend verloskundige/arts over deelname? Hoe ben je bij het PowerMama Programma gekomen? Social media Google Core Academy Bekkenfysio Verloskundige Via een bekende Anders Hierbij geef ik wel/geen toestemming voor het gebruik van beeldmateriaal waar ik op sta voor promotiedoeleinden. wel geen Ik verklaar de bovenstaande vragen zo zorgvuldig mogelijk te hebben ingevuld en neem bewust op eigen verantwoordelijkheid deel aan deze trainingen Verzenden
