Intakeformulier PowerMama Programma (postpartum) Voornaam Achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum E-mailadres Beroep Naam Huisarts Naam Gynaecoloog/verloskundige Telefoonnummer in geval van nood Naam, geboortedatum en geslacht (jongen/meisje) van je kind(eren) Privé Omstandigheden Gehuwd Samenwonend Thuiswonend (ouders) Alleenstaand Hoe gaat het met jou en de baby? (slapen, huilen, drinken, ritme, etc) Indien spraken van zorgen of stress, hoe ga je hiermee om? Was dit je eerste zwangerschap? Ja Nee Hoeveelste zwangerschap? Hoeveelste bevalling? Hoe verliep de bevalling? Waren er bijzonderheden tijdens de bevalling Ingeleid Knip Scheur Fors meedrukken op de buik bij persen Vacuümpomp Geplande keizersnede Spoedkeizersnede Geen bijzonderheden Waren er bijzonderheden na de bevalling of tijdens de kraamweek? Hoe voel je je nu (fysiek en mentaal)? Hoe is je herstel? Zijn er bijzonderheden/heb je klachten? N.v.t Hartafwijkingen Hartritmestoornis Hoge bloeddruk Lage bloeddruk Duizeligheid Diabetes mellitus (suikerziekte) Schildklierafwijking Weinig actief bewegen Bloedingen/vloeien Rugklachten Bekkenklachten Verzakkingsklachten (drukkend gevoel vaginaal of rectaal) Incontinentieklachten urine Incontinentieklachten ontlasting Verminderde psychische gesteldheid Klachten op seksueel gebied (pijn bij vrijen of angst om weer te vrijen) Anders Gebruik je medicijnen? Zo ja waarvoor? Heb je wel eens operaties ondergaan? Zo ja waarvoor? Heb je tijdens de zwangerschap een vorm van zwangerschapsbegeleiding gedaan? Zo ja, welke? Heb je bij eventuele eerdere bevalling(en) een vorm van postnataal herstel gedaan? Zo ja, welke? Heb je in de zwangerschap aan sport gedaan? Zo ja, welke? Welke sport zou je na volledig herstel van de bevalling (weer) willen gaan uitoefenen? Waarom heb je gekozen voor het PowerMama programma? Verbeteren uithoudingsvermogen Trainen onder professionele begeleiding Ter voorkoming van klachten Klachtenvermindering Meer bewegen Ontspanning Anders Heb je met je begeleidend verloskundige/arts gesproken over deelname aan deze trainingen Ja Nee Ben je momenteel onder behandeling van een arts of fysiotherapeut? Zijn er verder bijzonderheden over je fysieke toestand of privéomstandigheden te melden die van belang kunnen zijn voor mij als docent? Hoe ben je bij ons terecht gekomen? Social media Google Core Academy Bekkenfysio Verloskundige Via een bekende Anders Hierbij geef ik wel/geen toestemming voor het gebruik van beeldmateriaal waar ik op sta voor promotiedoeleinden. Wel Geen Ik verklaar de bovenstaande vragen zo zorgvuldig mogelijk te hebben ingevuld en neem bewust op eigen verantwoordelijkheid deel aan deze trainingen Verzenden
